Anexo Técnico-Científico

 

 

I. O Embrião Humano

 

1. Fertilização e Desenvolvimento Embrionário

 

Na espécie humana, a gónada feminina (ovário) produz os gâmetas femininos (ou ovócitos) e a gónada masculina (testículo) produz os gâmetas masculinos (ou espermatozóides). O ovócito possui uma camada externa protectora denominada zona pellúcida. A principal diferença existente entre os gâmetas e as restantes células do organismo (ou células somáticas) reside no número de cromossomas. As células somáticas são diplóides (46 cromossomas: 46,XX na mulher e 46,XY no homem), enquanto que os gâmetas são haplóides (23 cromossomas: 23,X nos ovócitos; 23,X ou 23,Y nos espermatozóides). A razão de ser da formação dos gâmetas é a fecundação, processo que culmina na formação de um embrião diplóide por junção dos 23 cromossomas maternos e dos 23 cromossomas paternos.

A fecundação inicia-se quando a membrana de um espermatozóide se funde com a membrana de um ovócito (na fecundação normal ou na fecundação in vitro) ou quando o espermatozóide é microinjectado no interior de um ovócito. Uma vez iniciada, a fecundação activa o ovócito. Esta activação é autónoma e caracteriza-se por uma sucessão temporal de diferentes etapas: (a) defesa contra a entrada de novos espermatozóides (bloqueio contra a polispermia); (b) activação do metabolismo celular e da absorção de nutrientes; (c) formação do pronúcleo feminino contendo os cromossomas maternos e do pronúcleo masculino contendo os cromossomas paternos.

Quando se formam os dois pronúcleos (8-12 h após a fecundação), o ovócito fecundado denomina-se zigoto. Os pronúcleos migram então para o centro, justapõem-se e perdem os seus invólucros nucleares, permitindo deste modo a mistura entre os cromossomas maternos e paternos.

Reposto o número diplóide de cromossomas (46,XX ou 46,XY), o zigoto inicia divisões mitóticas sucessivas. Ás 48h, a clivagem embrionária origina um embrião com 2-4 células (ou blastómeros). Ao 3º dia, o embrião apresenta 6-8 blastómeros, e ao 4º dia as divisões mitóticas dão origem a um embrião com cerca de 64 blastómeros (fase de mórula). A fecundação e o desenvolvimento embrionário até à fase de mórula ocorre naturalmente nos oviductos (ou trompas de Falópio).

Ao 5º dia, já na cavidade uterina, a mórula transforma-se num blastocisto. Neste processo, os blastómeros mais superficiais diferenciam-se numa monocamada de células alongadas que recobre a face interna da zona pelúcida e forma o trofoblasto (ou trofectoderme). O trofoblasto perde então a totipotência (capacidades de multiplicação indefinida e de originar qualquer tipo de célula) e passa a constituir um grupo de células diferenciadas. Pelo contrário, os blastómeros mais internos do embrião mantêm-se redondos e acumulam-se num dos polos, dando origem à massa celular interna que mantém as características de totipotência. A trofectoderme inicia então um transporte de água e de nutrientes para o interior do embrião, dando origem a uma grande cavidade líquida, o blastocélio (ou cavidade blastocélica). Ao 6º dia, o trofoblasto segrega uma enzima que abre um orifício na zona pelúcida. A pressão enorme da cavidade blastocélica expulsa então o embrião para o exterior através desse orifício (fase da eclosão). Uma vez fora do seu invólucro, as células da trofectoderme aderem às células epiteliais do endométrio (fase de adesão). De seguida, o trofoblasto abre caminho por entre as células epiteliais do endométrio, levando o embrião a invadir o tecido conjuntivo do endométrio (fase da implantação). Após a implantação, a trofectoderme origina a placenta, a cavidade blastocélica transforma-se na cavidade amniótica e a massa celular interna dá origem ao feto.

Antes da implantação, o embrião é constituído por um agregado de células estaminais totipotentes que se comportam autonomamente, o que faz com que o embrião pré-implantação não funcione como uma unidade, não seja um indivíduo nem tão pouco permita uma consciência. Esta noção deriva das seguintes observações: a desagregação e a separação dos blastómeros em pequenos grupos permite criar de novo vários embriões pré-implantação; cada blastómero apresenta um ciclo celular relativamente independente dos outros; e a remoção ou a degenerescência de uma parte dos blastómeros não impede o desenvolvimento dos restantes.

O embrião humano pré-implantação também não possui uma potencialidade elevada de originar um novo ser humano, já que cerca de 75-80% dos embriões pré-implantação apresentam anomalias genéticas graves que ou impedem a sua implantação ou desencadeiam o seu abortamento espontâneo precoce.

Após a implantação, as células da massa celular interna perdem as características de totipotência e passam a ser pluripotentes, ou seja, perdem as capacidades de divisão indefinida e de poderem originar de novo um embrião pré-implantação, sendo apenas capazes de dar origem aos três principais tecidos embrionários, ectoderme, mesoderme e endoderme. Subsequentemente, as células estaminais embrionárias pluripotentes de cada um dos três principais tecidos embrionários dão progressivamente origem a células estaminais multipotentes. Estas últimas, apenas retêm a capacidade de poder gerar os diferentes tecidos que formam os orgãos: o sistema nervoso inicia o seu desenvolvimento uma semana após a implantação (14º dia de vida); às 8-10 semanas o embrião pós-implantação tem os orgãos definidos e denomina-se feto humano; e após os 3 meses de gestação (12 semanas), o sistema nervoso central possui já uma rede neuronal que permite a criação de consciência, memória e raciocínio.

Para os cientistas da área da embriologia humana é difícil atribuir o início do embrião a qualquer uma das fases do desenvolvimento embrionário acima referidas. Existem autores que consideram o início a fase de mistura dos cromossomas paternos e maternos (zigoto), a fase de 8 células em que se inicia a expressão comum dos genes maternos e paternos (3º dia), a implantação (6º dia), a formação do sistema nervoso (14º dia), a formação dos orgãos (8-10 semanas), ou a formação da rede neuronal (12 semanas). Existem em todas estas opções argumentos a favor e argumentos contra.

Na minha experiência (o meu grupo é o autor do estudo que demonstrou pela primeira vez na espécie humana, em 1994-1997, a activação do ovócito humano na fertilização, bem como a linguagem dos embriões pré-implantação), a única forma de resolver este debate é aceitar que o programa embrionário se inicia com a fecundação, uma vez que é a partir desse momento que surge um mecanismo novo, intrínseco e autónomo, que, na ausência de patologia, culmina no desenvolvimento embrionário normal.

 

2. Estatuto do Embrião Humano

 

                Se o embrião contém em si mesmo todo o potencial de desenvolvimento para gerar um novo ser humano, então deve a ele ser atribuído uma identidade e uma protecção legal.

Porém, a potencialidade de um embrião em gerar um novo ser humano não faz dele um ser humano. De facto, em casos em que não se dispõe de mais de um embrião, podem-se separar os blastómeros para eles autonomamente recriarem dois ou mais embriões iguais entre si. Esta técnica de partição embrionária é uma reprodução laboratorial do que se passa in vivo nos casos em que ocorrem gémeos idênticos, e é um recurso que pode permitir uma gravidez em casos muito difíceis de se atingir a concepção desejada. Assim, a partição embrionária demonstra que um embrião é apenas uma potencialidade e não um indivíduo, uma vez que de um se podem gerar vários.

Por outro lado, para além dos gâmetas, várias células têm a potencialidade de gerar embriões. De facto, pode-se artificialmente gerar um embrião, com potencialidade de originar um novo ser humano, sem recurso a espermatozóide, quer por manipulação química do ovócito (partenogénese com diploidização), quer por transferência nuclear somática (clonagem).

A potencialidade de um embrião também carece de um determinismo contextual, ou seja, o embrião poderá originar um novo ser humano só se implantar e se desenvolver normalmente.

Apesar de ser apenas uma potencialidade, o meu parecer técnico é a de que todo o embrião deve ser devidamente protegido. Por isso, e como todo o acto médico é responsável e dirigido para proteger a vida, nenhum centro de reprodução medicamente assistida produz embriões excedentários por prazer nem para investigação, para ser meramente usado e destruído, estando todos de acordo que não se devem gerar embriões só para uso em investigação nem gerar propositadamente embriões excedentários fora de uma lógica adaptada ao processo clínico para não colocar em risco o sucesso e a saúde do casal em tratamento.

                Apesar de em Reprodução Medicamente Assistida se tentar nunca produzir embriões excedentários, por vezes tal ocorre. Quando temos embriões excedentários (7% dos ciclos de tratamento), eles são criopreservados, e até hoje todos os casais os reutilizam num prazo de 3-6 meses (se a senhora não engravidou) ou num prazo de 3-5 anos (se a senhora engravidou). Só muito excepcionalmente o casal não reutiliza os embriões excedentários criopreservados, situação que ocorre ou porque o casal teve gémeos ou porque o casal faleceu subitamente. Por estes motivos, em Portugal não há praticamente embriões excedentários nem embriões criopreservados sem destino. Porém, muitos casais não desejam criopreservar os embriões excedentários quando estes ocorrem. Nestes casos, eles são deixados em cultura, degenerando espontaneamente entre o 7-9º dia, sendo de seguida incinerados.

                É meu parecer que se o embrião humano tem um estatuto legal, então, tal como com as crianças menores, o seu destino deve ser dirigido pelos progenitores. Tal como ocorre nos transplantes, em que os indivíduos oferecem benevolamente os orgãos para salvar vidas, também os progenitores dos embriões excedentários deveriam ter a liberdade de, não desejando a sua criopreservação, os doar para transplante, oferecendo à humanidade a oportunidade de salvar vidas, em vez de simplesmente os deixar morrer sem fim benévolo.

 

 

 

II. Estado da Arte da Reprodução Medicamente Assistida em Portugal e Proposta de Legislação

 

1. A Infertilidade é uma Doença

 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a infertilidade como uma doença e declara que todos os cidadãos por ela afectados têm direito a serem devidamente tratados. A infertilidade atinge 15% dos casais em idade reprodutiva, distribuída em partes iguais por sexos (porém, em cerca de 70% dos casais inférteis existem nas duas partes dificuldades de procriação). Se em Portugal a população de indivíduos em idade reprodutiva for de 40% (4 milhões de indivíduos, ou 2 milhões de casais), cerca de 300.000 casais padecem de infertilidade e necessitam de tratamento.

 

2. Programa Concertado de Cobertura de Custos

 

A razão da necessidade deste Programa é a de que os tratamentos em reprodução medicamente assistida (RMA), por envolverem tecnologia sofisticada, são excessivamente onerosos para qualquer casal de condição económica média:

 

-inseminação intra-uterina: média de 100 contos/ciclo

-fecundação in vitro: média de 600 contos/ciclo

-microinjecção: média de 700 contos/ciclo

-microinjecção com biópsia testicular: média de 800 contos/ciclo.

 

Por ser uma actividade fundamental para manter a natalidade portuguesa mas porque é excessivamente onerosa, o Estado deve comparticipar do seguinte modo:

 

-criação de centros de excelência em RMA nos Hospitais Públicos Centrais com exercício da especialidade a tempo inteiro e com actualização tecnológica laboratorial. Apesar de os principais Hospitais Centrais Públicos disporem de unidades de RMA, o pessoal de saúde apenas pode dedicar uma pequena parcela do seu horário de trabalho aos casais inférteis, uma vez que a sua actividade está dispersa pelas restantes competências de Ginecologia e Obstetrícia. Estes factores criam listas de espera verdadeiramente caóticas e injustas.

-comparticipação nas medicações (cada ciclo de fecundação in vitro custa, em média, ao casal, cerca de 250 contos).

-obrigatoriedade das Companhias Seguradoras em contemplarem o tratamento da infertilidade nos seus seguros de Saúde. Em França, por exemplo, o Estado cobre 20% e as Seguradoras 80% dos custos totais dos tratamentos, até 4 tentativas por casal.

-o Estado e as Seguradoras devem comparticipar até 4 tentativas. Limitar a 4 tentativas os custos pagos pelo SNS ou pelas Companhias de Seguros de Saúde baseia-se nos dados técnicos europeus (ESHRE: European Society for Human Reproduction and Embryology) e americanos (ASRM: American Society for Reproductive Medicine) que demonstram que cerca de 3/4 dos casais obtêm a gravidez desejada até 4 tentativas.

-autorização do uso de doação de gâmetas e embriões nos centros públicos. Actualmente, havendo necessidade de doação de sémen, os casais não são aceites nos Hospitais, e havendo necessidade de doação de ovócitos ou de embriões, os casais são enviados para Espanha.

 

3. Defesa do Utente

 

Quando o especialista médico em RMA, por motivos de objecção de consciência, de ausência de suporte tecnológico ou por ausência de experiência, se encontra incapaz de disponibilizar um determinado tipo de tratamento, deve ficar no entanto obrigado, sob pena de caução, a informar devidamente todos os casais das técnicas disponíveis para o tratamento em causa e dos locais no país ou no estrangeiro onde tais tratamentos se efectuam.

Não deve haver qualquer restrição na idade de recurso à RMA, excepto as previstas na legislação que limita a cohabitação ou o casamento a partir dos 16 anos de idade.

Tendo obtido o filho desejado por RMA, o casal deve ter direito a não desejar dar a conhecer publicamente de como a gestação de seu descendente decorreu. Por esse motivo, não devem ser obrigados a mencioná-lo na certidão de nascimento.

Os casais inférteis devem ter o direito de poder recorrer a todas as tecnologias de RMA existentes para tratar o mais adequadamente a sua doença, de decidir se desejam ou não a criopreservação de embriões, e de decidir se desejam ou não utilizar embriões criopreservados.

4. Regulamentação em RMA

 

                Tem sido tradição em Portugal que o debate sobre RMA seja efectuado pela Comissão Nacional de Ética, com posterior estabelecimento de parecer técnico sob convite, a que finalmente se juntam alterações na Assembleia da República. Por se tratar de um documento final não elaborado pelos melhores peritos nacionais, e internacionalmente reconhecidos, têm-se criado movimentos sociais para impedir a aprovação de legislação inadequada. Por este motivo, Portugal não possui ainda legislação sobre RMA. Apesar disso, a ausência de legislação não é problemática porque a conduta médica segue padrões de ética médica estrita, motivo pelo qual vários outros países do mundo ocidental também ainda não possuem legislação específica.

Para regular a RMA aconselhava a constituição de uma Alta Autoridade técnico-científica, cujas decisões devem ter o poder de lei e não ser sujeitos a alterações por outros grupos. Os pareceres sobre RMA a emitir pela Comissão Nacional de Ética deverão assim ficar reservados para os casos que não possuem uma indicação específica de doença ou de prevenção de doença.

A Alta Autoridade foi proposta a sua Exa. o Presidente da República pelo Prof. Doutor Alberto Barros. Esta Alta Autoridade, a constituir junto do Ministério da Saúde, foi denominada Conselho Nacional de Reprodução Medicamente Assistida (CNRMA), a ser composto por onze membros designados pelas seguintes entidades:

 

1) Assembleia da República

2) Ministério da Saúde

3) Ministério da Justiça

4) Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida

5) Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde

6) Associação Nacional de Doentes da área da RMA

7) Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução

8) Sociedade Portuguesa de Andrologia

9) Colégio de Especialidade de Obstetrícia e Ginecologia da Ordem dos Médicos

10) Colégio de Especialidade de Genética da Ordem dos Médicos

11) Ordem dos Biólogos

 

Deve competir ao CNRMA:

 

-Autorizar a abertura de estabelecimentos públicos e privados que solicitem a prática de RMA.

-Emitir recomendações sobre a estrutura e o funcionamento dos estabelecimentos públicos e privados autorizados à prática de RMA.

-Organizar a recolha obrigatória de um relatório anual de actividades de cada estabelecimento de RMA, coordenar a avaliação das suas actividades e fazer as recomendações pertinentes.

-Manter um registo nacional de dados de RMA.

-Promover a divulgação das técnicas de RMA e sugerir novas adaptações à Lei sobre RMA, de modo a adequar a prática da RMA às evoluções científicas e tecnológicas.

-Promover a participação, elucidação e defesa dos casais que recorrem à RMA.

-Apresentar ao Ministério da Saúde um relatório anual das actividades do CNRMA, contendo o seu parecer sobre o estado da utilização das técnicas de RMA em Portugal.

 

5. Aspectos Técnicos da RMA e Propostas Específicas de Legislação

 

                Para que este documento seja efectivamente técnico necessita de números concretos em relação aos procedimentos de RMA. Para esse efeito, e com a devida autorização, utilizarei os dados do Centro de Genética da Reprodução do Prof. Doutor Alberto Barros, Porto (a seguir denominado CGR-Porto).

Escolhi este Centro por ter uma parceria técnico-científica com a Universidade do Porto, porque é o Centro de RMA com maior número de ciclos de tratamento em Portugal, porque está creditado e sujeito por entidade independente a controle mensal (pela Universidade do Porto) e anual (pela ESHRE) de qualidade, porque é responsável pela introdução das novas tecnologias de RMA em Portugal, porque é o único Centro de RMA português que desenvolveu novas tecnologias de tratamento a nível mundial, e porque é o Centro nacional responsável pela maior produção científica internacional na área da RMA.

 

A. Adopção

 

Deve ser promovida a adopção. Os casais desistem frequentemente da adopção porque se lhes exige 4 anos de coabitação (dois anos deveria bastar), o processo é muito demorado (deveria levar apenas 3-6 meses) e, em muitos casos, não há garantia da procura futura das crianças adoptadas pelos pais que as abandonaram.

 

B. Inseminação Intra-Uterina

 

A inseminação intra-uterina (IIU) pode ser efectuada em ciclo natural ou em ciclo induzido. No ciclo natural, a mulher ovula naturalmente. O momento da ovulação é determinada por ecografia, efectuando-se de imediato a IIU. No ciclo induzido, a mulher faz um ligeiro tratamento hormonal para assegurar a ovulação e sincronizá-la com a inseminação. No caso de ciclo estimulado, só se deve efectuar a IIU se a ecografia confirmar a ovulação de um máximo de 2-3 ovócitos (taxa de gémeos < 25%). Quando este controle não é efectuado, podem surgir gravidezes múltiplas (3 ou mais fetos) com alto risco de mortalidade e morbilidade materna e fetal.

A IIU foi introduzida em Portugal pelo Prof. Alberto Barros (1º bébé, 1985). A taxa de gravidez por IIU é de cerca de 14-18% por tentativa. Em geral, 60% das mulheres engravida até à 5ª tentativa. A IIU pode ser efectuada todos os meses ou de 2/2 meses, considerando-se uma técnica correcta até 1 ano de tentativas consecutivas. No entanto, após 4-6 tentativas falhadas ou se a mulher tiver mais de 35 anos, sugere-se a fecundação in vitro ou a microinjecção, consoante os casos. No CGR-Porto, efectuam-se cerca de 229 ciclos de IIU/ano.

É da responsabilidade do Director do Centro de RMA qualquer erro na selecção do sémen, por troca de espermatozóides entre casais diferentes. Esta situação nunca aconteceu em Portugal ou noutros países.

 

C. Fecundação In Vitro

 

Esta técnica permite resolver quase todas as causas de infertilidade feminina, requerendo no entanto um sémen com mínimos de qualidade. A FIV foi desenvolvida em Inglaterra pelos Professores Edwards e Steptoe, e o primeiro bebé nasceu em 1978. Em Portugal, o primeiro bebé concebido por FIV nasceu em 1986 em Lisboa (Hospital de Santa Maria, Prof. Doutor Pereira Coelho). No CGR, efectuam-se cerca de 200 ciclos de FIV/ano desde 1989. A taxa de gravidez em FIV ronda os 22-27%, consoante a idade da mulher e a qualidade ovocitária.

É da responsabilidade do Director do Centro de RMA qualquer erro na inseminação dos folículos, por troca de espermatozóides entre casais diferentes. Esta situação é muito rara (um caso na Holanda, um caso em Nova York, USA, e um caso em Leeds, UK, todos em centros altamente conceituados) e nunca aconteceu em Portugal.

                Na FIV, o crescimento folicular é conseguido por hiper-estimulação controlada dos ovários, que faz crescer vários folículos ováricos em cada ovário por administração exógena controlada de hormonas (agonistas ou antagonistas da GnRH, seguido de rFSH) durante 1-2 semanas. O crescimento dos folículos ováricos é seguido por ecografia e por análises da hormona estradiol no sangue, o que permite ajustar as doses do tratamento. Quando os folículos estão maduros, induz-se a maturação dos ovócitos com a hormona hCG. Antes de 36h após essa administração (antes da ovulação), o especialista aspira os folículos ováricos por via endovaginal, sob controle ecográfico, com a mulher sob ligeira anestesia (sedação endovenosa). A aspiração dos folículos ováricos demora cerca de 10-15 minutos e a mulher pode de seguida voltar à sua vida normal. A partir desta altura a mulher inicia a preparação do endométrio para a implantação pela colocação intravaginal da hormona progesterona.

Os ovócitos aspirados são transferidos para o laboratório que é contígua à sala de aspiração. No laboratório, os ovócitos são isolados, lavados e depois colocados numa placa de cultura cheia de um líquido nutritivo. Os ovócitos são então seleccionados, colocando-se de parte os que possuem anomalias ou são imaturos (20% do total). Havendo ovócitos maduros, o parceiro faz a recolha do sémen, sendo este depois preparado. Cerca de 2-4 horas depois da recolha dos ovócitos, efectua-se a inseminação in vitro. Neste procedimento, introduzem-se os espermatozóides, lavados e seleccionados, no meio de cultura onde estão os ovócitos. Deste modo, a fecundação ocorre naturalmente na incubadora.

 

 

 

 

 

D. Microinjecção

 

Em 1991 um grupo belga (Free University of Brussels) aplicou pela primeira vez com sucesso a técnica de microinjectar um espermatozóide no interior de um ovócito (ICSI) numa tentativa de resolver a infertilidade masculina por anomalias dos espermatozóides do ejaculado. Esta técnica vinha sendo aplicada a animais de laboratório (Singapura; USA) e mesmo a humanos (USA) mas sem resultados satisfatórios.

Desenvolvi a mesma técnica de modo independente em Paris, França (American Hospital of Paris), de que nasceram os primeiros bébés franceses (1993) logo a seguir aos recém-nascidos belgas (1992). Em 1994, vários grupos, incluindo o meu grupo de Paris (primeiros bebés franceses) aplicou a microinjecção a homens com anejaculação e com azoospermia obstrutiva, após os espermatozóides serem extraídos do epidídimo por aspiração (MESA-ICSI). Em 1994, vários grupos, incluindo o meu grupo de Paris (primeiros bebés franceses) aplicou a microinjecção a homens com azoospermia secretora, sendo os espermatozóides extraídos por biópsia testicular (TESE-ICSI). Finalmente, também em 1994, o nosso grupo de Paris aplicou a microinjecção a homens com azoospermia secretora sem espermatozóides nos testículos (primeiros bebés a nível mundial). Nestes casos, isolámos do testículo as células precursoras dos espermatozóides, denominados de espermatídeos, que foram então microinjectados (TESE-ROSI, TESE-ELSI). O nosso grupo de trabalho conseguiu os primeiros bebés concebidos com espermatídeos redondos (1994, Paris, França: primeiros bebés a nível mundial), espermatídeos em alongamento (1997, Alicante, Espanha: primeiros bebés a nível mundial) e espermatídeos alongados (1997, CGR-Porto, Portugal). Deste modo, em apenas 3 anos (1991-1994), ficaram solucionadas a maior parte das causas de infertilidade masculina.

Em Portugal, o Prof. Alberto Barros (Porto) introduziu a ICSI em 1994, e a MESA (azoospermia obstrutiva) e a TESE (azoospermia secretora) em 1995. No CGR-Porto, também desenvolvemos novas tecnologias a nível de premiére mundial, como o THO in situ (primeiros bebés a nível mundial) para os casos com espermatozóides imóveis (1997), a cultura de células estaminais adultas do testículo com total diferenciação in vitro de espermatozóides (1998), e a descoberta do gene responsável pela formação dos espermatozóides (2002). O CGR-Porto também foi o primeiro a introduzir em Portugal a criopreservação de sémen, de testículo e de tecido ovárico (incluindo para apoio em oncologia), a vitrificação, a eclosão assistida, as coculturas, a cultura prolongada até blastocistos, o diagnóstico genético pré-implantação, a microinjecção na ejaculação retrógrada e nos paraplégicos, a microinjecção nos seropositivos após processamento especial do sémen, a maturação in vitro de ovócitos e de espermatídeos, o transplante de citoplasma (prevenção da transmissão de doença mitocondrial materna; malformação ovocitária ou embrionária de repetição), o transplante nuclear (prevenção da transmissão de doença mitocondrial materna; malformação ovocitária ou embrionária de repetição; imaturidade ovocitária de repetição) e a partição embrionária.

Na microinjecção, a mulher recebe um tratamento para hiper-estimulação controlada do ovário tal como na FIV e os ovócitos são recolhidos, lavados, seleccionados e incubados do mesmo modo. Duas horas depois, removem-se as células foliculares que rodeiam os ovócitos. Entretanto, o sémen é colectado e preparado. Duas horas depois, com o auxílio de um potente microscópio e de acessórios de micromanipulação à distância, um espermatozóide é seleccionado e injectado suavemente no interior de cada ovócito.

Anualmente, no CGR-Porto, decorrem cerca de 400-500 ciclos de ICSI (espermatozóides do ejaculado), 10-20 ciclos de MESA-ICSI e 70-90 ciclos de TESE-ICSI. A taxa de gravidez por ICSI varia de 27-60%, consoante a idade da mulher (pior se >37 aos), a qualidade dos gâmetas (pior se menor qualidade dos gâmetas, na MESA, na TESE e no caso de utilização de gâmetas imaturos) e consoante se aplique a transferência de embriões ao 3º dia ou, após cultura prolongada, ao 5º dia (melhores taxas).

É da responsabilidade do Director do Centro de RMA qualquer erro na microinjecção por troca de espermatozóides entre casais diferentes. Esta situação nunca aconteceu em Portugal ou noutros países.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E. Taxas de Desenvolvimento Embrionário na FIV e na ICSI

 

As taxas médias de desenvolvimento embrionário pré-implantação in vitro são dependentes de factores aleatórios de índole individual (qualidade dos ovócitos e dos espermatozóides) e de espécie (70-80% dos embriões humanos possuem anomalias genéticas) e não das técnicas de RMA:

 

-taxa média de fecundação (12-18 h pós-inseminação ou pós-microinjecção) = 70% de zigotos.

-taxa média de clivagem embrionária (2º dia) = 90% de embriões (2-4 blastómeros).

-taxa média de embriões AB ao 3º dia = 60%

-taxa média de blastocistos AB ao 5º dia = 40% dos embriões

 

A qualidade dos embriões ao 3º dia tem a seguinte escala:

 

-excelente (grau A): embriões com 6-8 blastómeros e 0% de fragmentos.

-boa (grau B): embriões com 6-8 blastómeros e <25% de fragmentos.

-insuficiente (grau C): embriões com <6-8 blastómeros e/ou 25-50% de fragmentos.

-má (grau D): embriões com <6-8 blastómeros e/ou >50% de fragmentos.

 

A qualidade dos blastocistos tem a seguinte escala:

 

-excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio; ausência de células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

-boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio; ausência de células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

-insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio; presença de algumas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado; zona pelúcida espessa.

-má (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado; zona pelúcida espessa.

 

F. Culturas Prolongadas de Embriões

 

                Nesta técnica, os embriões em vez de serem transferidos para o útero ao 3º dia após a inseminação (FIV) ou a microinjecção, são cultivados até ao 5º dia num meio de cultura especial, sendo só depois transferidos para a cavidade uterina. Tem a vantagem de se poder seleccionar melhor os embriões a transferir, pois só os mais capazes conseguem atingir este estadio. No entanto, como só cerca de 40% dos embriões atingem a fase de blastocisto, a cultura prolongada de embriões só deve ser efectuada na presença de um número razoável de embriões AB com 6-8 blastómeros ao 3º dia do desenvolvimento embrionário. Pode ser efectuada sistematicamente ou apenas quando se observam as seguintes condições:

 

-o casal não deseja correr o risco de vir a ter gémeos.

-ausência de gravidez após 2 ciclos de FIV ou de ICSI.

-mulher com ≥35 anos.

 

                Para a cultura prolongada de embriões o ideal é dispor de 16 ovócitos em cada ciclo de FIV ou de ICSI:

 

16 folículos x 80% ovócitos maduros = 13 ovócitos maduros

13 ovócitos maduros x 70% taxa de fecundação = 9 zigotos

9 zigotos x 90% taxa de clivagem = 8 embriões

 

8 embriões x 60% taxa de embriões com qualidade AB = 5 embriões AB para transferir ao 3º dia (transferem-se 2-3 embriões e criopreservam-se 2-3 embriões)

 

ou 5 embriões AB ao 3º dia x 40% taxa de blastocistos = 2 blastocistos para transferir ao 5º dia

 

 

 

 

 

G. Transferência Intra-Uterina de Embriões

 

A transferência de embriões para a cavidade uterina é efectuada sem anestesia porque é um processo indolor. Demora cerca de 5 minutos e a mulher pode voltar à sua vida normal dentro de meia hora. Os embriões são colocados num fino catéter que é introduzido pelo colo uterino na cavidade uterina, com a mulher em posição ginecológica. Os embriões são então libertados junto ao fundo uterino, logo à saída das trompas. A transferência é muitas vezes ajudada por ecografia. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina. A transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade dos embriões transferidos. Apenas se devem transferir embriões da classe A ou B. Os embriões de classe C ou D não devem ser transferidos porque contêm uma maior percentagem de anomalias genéticas. É da responsabilidade do Director do Centro de RMA qualquer erro na transferência de embriões (troca de embriões entre casais diferentes). Até hoje, este tipo de erro nunca aconteceu em Portugal ou noutro país.

 

H. Taxas de Gravidez de Termo na FIV e na ICSI

 

A taxa média de gravidez na FIV ou na microinjecção é de cerca de 27% por ciclo com embriões AB, taxa que varia consoante a idade feminina. Ou seja, em média são precisas 4 tentativas para que cada casal obtenha a gravidez desejada. As taxas de gravidez também dependem do número de embriões transferidos:

 

Taxas médias de gravidez de termo quando a transferência é ao 3º dia (embriões AB com 6-8 blastómeros):

 

-1 embrião  = 9-10%.

-2 embriões = 22-27% (taxa de gravidez gemelar = 17%).

-3 embriões = 35-42% (taxa de gravidez gemelar = 26%; taxa de gravidez trigemelar = 5%).

 

Taxas médias de gravidez de termo quando a transferência é ao 5º dia (blastocistos AB):

 

-1 blastocisto = 35-42%.

-2 blastocistos = 42-60% (taxa de gravidez gemelar = 22%).

 

                Por estes motivos, as regras internacionais para transferência de embriões são muito estritas, de modo a se evitarem gravidezes múltiplas que acarretam riscos elevados para a saúde materno-fetal e materno-infantil:

 

Se a transferência for ao 3º dia (embriões AB com 6-8 blastómeros):

 

-2 embriões se ≤ 34 anos.

-3 embriões se ≥35 anos, se 2 tentativas prévias sem gravidez, se nem todos os embriões forem de classe AB, ou se existir uma situação clínica que não permita novas tentativas de RMA.

 

Se a transferência for ao 5º dia (blastocistos AB):

 

-1 blastocisto se < 35 anos.

-2 blastocistos se > 35 anos, se 2 tentativas prévias sem gravidez, se nem todos os blastocistos forem de classe AB, ou se existir uma situação clínica que não permita novas tentativas de RMA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. Embriões Excedentários

 

Vejamos dois exemplos representativos das taxas médias de FIV/ICSI:

 

12 ovócitos x 80% ovócitos maduros = 10 ovócitos maduros

10 ovócitos maduros x 70% taxa de fecundação = 7 zigotos

7 zigotos x 90% taxa de clivagem = 6 embriões

6 embriões x 60% taxa de embriões com qualidade AB = 4 embriões AB para transferir ao 3º dia

4 embriões AB x 40% taxa de blastocistos = 2 blastocistos para transferir ao 5º dia

 

5 ovócitos x 80% ovócitos maduros = 4 ovócitos maduros

4 ovócitos maduros x 70% taxa de fecundação = 2-3 zigotos

2-3 zigotos x 90% taxa de clivagem = 2-3 embriões

2-3 embriões x 60% taxa de embriões com qualidade AB = 1-2 embriões AB para transferir ao 3º dia

1-2 embriões AB x 40% taxa de blastocistos = 0-1 blastocistos para transferir ao 5º dia

 

                Como se constata, a ideia de se limitar o número de ovócitos a inseminar para se evitarem embriões excedentários é tecnicamente falsa e perigosa, uma vez que o risco de não haver embriões com qualidade para transferência é muito elevado. Não havendo transferência de embriões, o ciclo é cancelado, o que acarreta ter-se estimulado a mulher e efectuado enormes gastos financeiros e emocionais para nada. É por isso essencial haver um bom número de ovócitos para se obterem embriões de qualidade. Um número baixo de ovócitos também causa a diminuição das taxas de gravidez por tentativa, o que obriga a um maior número de tentativas. Este facto sobrecarrega muito os custos financeiros e prolonga enormemente o sofrimento dos casais. Os centros que não praticam esta regra transferem geralmente embriões de menor qualidade, o que tecnicamente é incorrecto e, por isso, apresentam taxas de gravidez de cerca de 12-14%, bem abaixo dos critérios internacionais que exigem taxas mínimas de 27%.

 

J. Criopreservação de Embriões

 

Nos casos em que se obtêm embriões em número superior ao destinado para transferência, os embriões excedentários são criopreservados desde que apresentem uma qualidade compatível com o processo técnico (embriões AB). Os embriões de classe C ou D não devem ser criopreservados porque contêm uma maior percentagem de anomalias genéticas e geralmente não sobrevivem ao processo. Os embriões excedentários criopreservados destinam-se a ser transferidos para o útero da paciente nos 6 meses seguintes em caso de falha de gravidez, ou nos 3 anos seguintes após o nascimento da criança no caso de o casal ter alcançado a gravidez na tentativa.

                A criopreservação de embriões excedentários é muito útil para os casais, e deveria ser sempre que possível conseguida, porque:

 

-evita uma nova estimulação ovárica da paciente, o que diminui os riscos para a sua saúde.

-diminui drasticamente os custos da RMA por não necessitar de um novo ciclo de estimulação ovárica, o que alivia os encargos financeiros para o SNS ou para as Companhias de Seguros.

 

Existem conceitos falsos sobre a criopreservação de embriões, assustando-se as pessoas com o facto de haver milhares de embriões congelados. Tecnicamente, trata-se de uma questão falsa, pois a maioria dos casais não tem embriões excedentários para criopreservação, quer por se inseminar um número baixo de ovócitos, quer por se utilizar a cultura prolongada de embriões. Por outro lado, os embriões excedentários que se encontram criopreservados são sempre utilizados pelos casais, excepto naqueles casos raros em que o casal morre subitamente ou em que obtém gémeos e assim já não deseja outro bebé. Os embriões criopreservados e abandonados pelos casais são em número considerável apenas em grandes países, com dezenas de centros de RMA, que executam a RMA há muitos anos e em muitos milhares de pacientes. Para percebermos que em Portugal a criopreservação de embriões é pouco frequente e que os embriões criopreservados são na sua maioria reutilizados pelos casais, vejamos o exemplo do CGR-Porto em relação aos últimos 5 anos (1997-2003):

 

-de 3.000 ciclos, só 196 (7%) efectuaram criopreservação de embriões (382 embriões).

-em 63% dos ciclos de criopreservação, os embriões (57%) já foram descongelados e reutilizados.

-os embriões que ainda permanecem criopreservados dizem respeito aos casais que efectuaram o ciclo de tratamento há menos tempo, e que irão reutilizar os seus embriões dentro de 6 meses (se não engravidaram) a 3 anos (se engravidaram).

K. RMA nas Situações Monoparental e de Casais Homosexuais

 

Para proteger o direito à existência de qualquer novo ser humano, a ONU e a OMS exigem que a gravidez por RMA seja alcançada apenas num casal heterossexual, de união estável (em vida comum pelo menos desde há dois anos), com estabilidade económica, social e psicológica. Esta normativa deriva da constatação de que um novo ser vivo humano só se gera espontaneamente como fruto da actividade sexual entre um homem e uma mulher.

No entanto, indivíduos sós ou homosexuais podem de facto oferecer melhores condições de desenvolvimento físico e espiritual a um novo ser humano, pelo que a regra da ONU/OMS exclui estes grupos de obterem um filho por RMA. Os estudos efectuados até à presente data sugerem não haver prejuízos para as crianças nascidas em situação monoparental ou em casais homosexuais (ESHRE, 2002; ASRM, 2002).

Porque a incapacidade de gerar um filho no caso das pessoas sós ou nos casos de casais homosexuais não se deve a infertilidade, a RMA nestes grupos deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética.

 

L. Uso Pós-Mortem de Gâmetas e Embriões

 

Após a morte ou entrada em coma do parceiro com quem vivia, a mulher pode solicitar o uso de sémen ou de embriões criopreservados do casal ou a recolha de sémen ou de tecido testicular, para fins de concepção, mesmo quando o parceiro não deixou nenhum documento legal para o efeito autorizando esse uso ou essa recolha. A recolha efectua-se por biópsia testicular, aspiração do epidídimo ou por electro-ejaculação. Pode ser feita antes do paciente ser desligado do suporte ventilatório (após confirmação dos critérios de morte cerebral) ou, no caso de morte súbita, nas primeiras 24 horas (durante a autópsia). Os espermatozóides são então isolados, lavados e criopreservados para poderem mais tarde ser utilizados em microinjecção.

Porque nestes casos a incapacidade de gerar um filho não se deve a infertilidade, a RMA nestes grupos deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética.

Sendo autorizado o uso de gâmetas ou embriões pós-mortem, e para se evitarem decisões extemporâneas pela mulher, aconselha-se autorizar o uso de gâmetas ou de embriões criopreservados apenas um ano após a morte do parceiro. Para evitar disputas de heranças, a autorização deve ser sempre dada pelo Tribunal após confirmação de haver consentimento prévio por escrito pelo indivíduo falecido ou após confirmação pela família do falecido da existência prévia de um projecto parental.

 

M. Inseminação Intra-Uterina com Sémen de Dador

 

O recurso a sémen de dador é raro desde a introdução da microinjecção para tratamento da infertilidade masculina.

A IIU com sémen de dador foi introduzida em Portugal pelo Prof. Alberto Barros (1º bébé, 1985). No CGR-Porto, efectuam-se cerca de 153 ciclos de IIU-heteróloga/ano. A taxa de gravidez é de 18% por ciclo.

A doação de sémen efectua-se quando o homem infértil não possui espermatozóides no sémen (azoospermia) nem no testículo (após biópsia testicular). Não deve haver obstáculos legais ao uso de sémen de dador em todos os centros de RMA, incluindo os Hospitais Públicos, desde que esgotadas as hipóteses de encontrar espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular e após cultura de células estaminais adultas testiculares.

O uso de sémen de dador nos casos de mulheres sós (que não desejam ter um parceiro masculino) e de casais homosexuais deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética, porque nestes casos a incapacidade de gerar um filho não se deve a infertilidade.

O sémen de dador encontra-se sempre criopreservado (em azoto líquido, a –196ºC) e está armazenado em contentores próprios.

Os critérios de selecção dos dadores de sémen são os seguintes:

 

-boa compleição física, bom quociente intelectual e nível elevado de educação.

-ausência de hábitos alcoólicos, tabágicos ou de consumo de drogas.

-ausência de malformações físicas, sensoriais e dos orgãos internos, de doenças genéticas, de doenças sistémicas (diabetes, hipertensão arterial, reumatismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc), de situações neoplásicas, e de agentes infecciosos (HIV1, HIV2, HVB, HVC, HVD, CMV, EBV, HSV1, HSV2, HPV, Sífilis, Micoplasma, Chlamidia, Toxoplasma, priões).

-ausência de malformações físicas, sensoriais e dos orgãos internos, de doenças genéticas, de doenças sistémicas e de doença cancerosa na família directa.

-o sémen é seleccionado se tiver parâmetros normais, ficando criopreservado para quarentena de seis meses. Ao fim desse período, voltam-se a repetir os testes ao dador. Antes ainda de poder ser usado, o sémen congelado também é testado na sua qualidade de resistência à descongelação.

 

Na doação de sémen efectua-se um emparelhamento físico e genético entre o dador e o homem infértil, de modo a serem o mais iguais possíveis, e incluem:

-grupo sanguíneo, raça, estatura, cor de pele, cor dos cabelos, cor dos olhos.

-no caso das mulheres sós e dos casais homosexuais, as opções são livres.

Os dadores são geralmente recrutados em jovens universitários e a doação é gratuita (benévola), mas há centros estrangeiros em que a doação é livre e paga. Para se encontrar um dador geneticamente compatível, faz-se frequentemente uso de bancos internacionais segundo os parâmetros dos transplantes. Para que não haja qualquer probabilidade de encontro entre indivíduos com origem no mesmo sémen de dador, cada sémen doado só pode ser utilizado dez vezes, num máximo de dez casais sem qualquer relação de parentesco e de origem residencial distinta.

Este emparelhamento entre as características do dador e as do paciente masculino do casal permite actualmente que 80-95% das características genéticas paternas do bebé sejam similares às do pai, incluindo o aspecto físico (são parecidos com o pai do casal) e o sangue. Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos transplantes. Este emparelhamento só é possível porque os indivíduos só diferem entre si em cerca de 5% dos seus genes, e porque cerca de 80% das nossas diferenças correspondem ao aspecto morfológico externo.

Os bancos de sémen devem ser de dois tipos para que sejam os casais a decidirem por qual desejam livremente optar. Nos bancos de sémen fechados, o dador permanece anónimo. No entanto, se um dia fosse necessário, por motivo de doenças novas ou raras, há sempre uma amostra do dador disponível para se verificar a origem da anomalia, mas sem quebra da confidencialidade. Nos bancos de sémen abertos, o dador é conhecido. No entanto, legalmente, os filhos do casal não podem ter qualquer relação privada com o dador.

Em caso de dúvida de paternidade ou de doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de sémen, o casal, a mulher só, ou os casais homosexuais têm o direito de exigir um estudo adequado do(s) dador(es) para comprovação. Neste estudo, o anonimato do(s) dador(es) é obrigatoriamente mantido e a responsabilidade do(s) mesmo(s) é considerada nula. O Director do Centro de RMA só é responsável por qualquer erro que ocorra na selecção do dador, enquanto que o Banco de esperma é responsável por qualquer análise inadequada do sémen autorizado a ser usado. Havendo cumprimentos dos critérios de selecção, no caso da criança desenvolver uma doença nova ela se deverá a um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças conhecidas e à data legalmente efectuadas no sémen do dador e no dador.

 

N. Doação de Ovócitos

 

A doação de ovócitos destina-se aos casais com as seguintes condições: a mulher não possui ovários, os ovários não produzem ovócitos, os ovócitos são geneticamente anormais, ou existe contra-indicação para hiper-estimulação hormonal. A taxa de gravidez por FIV/ICSI é de cerca de 45%.

                Não deve haver obstáculos legais à doação de ovócitos em todos os centros de RMA, incluindo os Hospitais Públicos.

A doação de ovócitos nos casos de homens sós (que não desejam ter um parceira feminina) e de casais homosexuais deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética, porque nestes casos a incapacidade de gerar um filho não se deve a infertilidade.

A estimulação da mulher dadora, a recolha dos óvulos e a fecundação são efectuadas como descrito para a FIV, utilizando o sémen do parceiro.

Na doação de ovócitos, efectua-se uma consulta com o casal para da mulher se recolherem os dados físicos e uma amostra de sangue, enquanto que o homem procede à colecta do sémen que de seguida é criopreservado. O centro procurará então uma dadora de ovócitos com as características genéticas similares à da mulher do casal infértil, uma procura segundo os processos de transplante e que pode demorar alguns meses (em média cerca de 6 meses).

Na doação de ovócitos, a recolha de ovócitos da dadora é efectuado por aspiração dos ovários após hiper-estimulação controlada do ovário. Cerca de 1 hora após a recolha, a dadora regressa ao seu domicílio em regime ambulatório. De seguida, os ovócitos da dadora são inseminados ou microinjectados com os espermatozóides do membro masculino do casal em tratamento. A cultura é então efectuada, e a transferência dos embriões para a paciente ocorre ao 3º ou ao 5º dia do desenvolvimento embrionário.

Não há, pois, lugar a qualquer possível cruzamento entre a dadora de ovócitos e o casal em tratamento. Por este motivo, nem na união europeia nem nos EUA existem Centros só para recolha de ovócitos de dadora. De outro modo, o custo acrescido na implantação de centros paralelos inviabilizaria todo o processo. Como os ovócitos são oriundos de jovens saudáveis, a taxa de gravidez é geralmente mais alta (40-50%).

Os critérios de selecção das dadoras de ovócitos são os seguintes:

 

-boa compleição física, bom quociente intelectual e nível elevado de educação.

-ausência de hábitos alcoólicos, tabágicos ou de consumo de drogas.

-ausência de malformações físicas, sensoriais e dos orgãos internos; de doenças genéticas; de doenças sistémicas (diabetes, hipertensão arterial, reumatismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc); de situações neoplásicas; e de agentes infecciosos.

-ausência de malformações físicas, sensoriais e dos orgãos internos; de doenças genéticas; de doenças sistémicas; e de doença cancerosa na família directa.

 

Na doação de ovócitos efectua-se um emparelhamento físico e genético entre a dadora e a mulher infértil, de modo a serem o mais iguais possíveis, e incluem:

 

-grupo sanguíneo, raça, estatura, cor de pele, cor dos cabelos, cor dos olhos.

-no caso dos casais homosexuais, as opções são livres.

 

Este emparelhamento entre as características da dadora e as da paciente do casal permite actualmente que 80-95% das características genéticas maternas do bébé sejam similares às da mãe, incluindo o aspecto físico (são parecidos com a mãe do casal) e o sangue. Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos transplantes.

As dadoras são geralmente recrutadas em jovens universitárias (20-29 anos de idade) e a doação não é gratuita, pois obriga a uma hiper-estimulação controlada do ovário, anestesia e recolha (situação muito diferente da doação de sémen, em que basta uma masturbação). No entanto, como é uma doação benévola, o pagamento é simbólico e apenas cobre os riscos, as horas perdidas de trabalho, as deslocações e a medicação. Devido aos métodos actuais ainda não permitirem uma criopreservação eficiente de ovócitos, não há bancos de ovócitos mas apenas bancos de dados de doadoras potenciais. As dadoras de ovócitos são sempre dadoras anónimas.

Em caso de dúvida de maternidade ou de doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de ovócitos, o casal (e os casais homosexuais) tem o direito de exigir um estudo adequado da(s) dador(as) para comprovação. Neste estudo, o anonimato da(s) dador(as) é obrigatoriamente mantido e a responsabilidade da(s) mesma(s) é considerada nula. O Director do Centro de RMA é responsável por qualquer erro que ocorra na selecção da dadora. Deste modo, no caso da criança desenvolver uma doença nova ela se deverá a um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças conhecidas e à data legalmente efectuadas na dadora.

 

O. Doação de Embriões

 

Trata-se de uma situação muito rara, em que ambos os membros do casal não possuem gâmetas (por exemplo: mulher de 30 anos com menopausa precoce e parceiro sem espermatozóides). Nestes casos procede-se a uma FIV com gâmetas doados ou usam-se embriões excedentários doados.

                Não deve haver obstáculos legais à doação de embriões em todos os centros de RMA, incluindo os Hospitais Públicos.

A doação de embriões nos casos de mulheres/homens sós e de casais homosexuais inférteis deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética, porque nestes casos a incapacidade de gerar um filho não se deve totalmente a infertilidade.

Em caso de dúvida de maternidade/paternidade ou de doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de embriões, o casal (e os casais homosexuais) tem o direito de exigir um estudo adequado dos dadores para comprovação. Neste estudo, o anonimato dos dadores é obrigatoriamente mantido e a responsabilidade dos mesmos é considerada nula. O Director do Centro de RMA é responsável por qualquer erro que ocorra na selecção dos dadores. Deste modo, no caso da criança desenvolver uma doença nova ela se deverá a um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças conhecidas e à data legalmente efectuadas no sémen do dador e no dador.

 

 

 

P. Útero de Aluguer

 

                Destina-se aos casais em que a parceira não possui útero ou cujo útero possui malformações que impedem a gestação (anomalias uterinas congénitas; remoção cirúrgica do útero).

                Não deve haver obstáculos legais à autorização da maternidade substitutiva em todos os centros de RMA, incluindo os Hospitais Públicos.

Nos casos de casais sem infertilidade, de homens sós e de casais homosexuais masculinos, bem como nos casos de mulheres sós e de casais homosexuais femininos com as patologias uterinas acima descritas, a maternidade substitutiva deve carecer de autorização pela Comissão Nacional de Ética, porque nestes casos a incapacidade de gerar um filho não se deve totalmente a infertilidade.

A ausência natural de útero ou a presença de um útero anómalo congénito, bem como a perda de útero por histerectomia são consideradas doença pela OMS. É parecer da OMS que estas mulheres não devem ser ainda mais penalizadas na sua diminuição física e psicológica no sentido de lhes ser negado o acesso a uma parentalidade genética (descendente com gâmetas do casal), pelo que pelo menos nestes casos deve ser autorizado o recurso ao útero de aluguer. A adopção desta autorização poderia, inclusive, ser protegida pela obrigação de maternidade substitutiva de carácter familiar benévola, sobretudo porque nestes casos dramáticos o pedido de maternidade de substituição tem por vezes uma base familiar (mãe/filha) e não comercial.

 

Q. Diagnóstico Genético Pré-Implantação

 

                O diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) foi desenvolvido em Londres em 1991, mas só passou a ser aplicado desde 1995. Em Portugal, o DGPI encontra-se disponível desde 1997 (CGR-Porto e Serviço de Genética da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto). A taxa de gravidez é de 14-27%, consoante o número e a qualidade dos embriões disponíveis para biópsia e da idade materna.

O DGPI aplica-se aos casais que possuem doenças ou mutações genéticas com elevado risco de serem transmitidas à descendência, e que causam morte precoce ou doença grave nas crianças:

 

-doenças genéticas hereditárias: fibrose cística, polineuropatia amiloidótica familiar, doença de Machado-Joseph, doença de Huntington, distrofia muscular, hemofilia, talassemia, atraso mental, doença de Tay-Sachs, doença de Fabry, etc.

-anomalias cromossómicas parentais: translocações, síndrome de Klinefelter (47,XXY).

-microdelecções do cromossoma Y.

-idade materna avançada (aneuploidias cromossómicas).

-risco de trissomia 21 (idade materna avançada, gestações prévias de fetos com trissomia 21).

-abortamentos de repetição.

-casais com risco de transmitirem aos filhos situações de cancro hereditário (mama, cólon, estômago).

–casais com risco de transmitirem aos filhos situações de outras doenças hereditárias não neoplásicas (cardiovasculares, diabetes, asma, etc).

 

O DGPI permite aos casais evitar o recurso à interrupção voluntária da gravidez por doença fetal grave, e impede o nascimento de crianças com deficiências graves. A taxa de gravidez é ligeiramente mais baixa (15-20%). Nesta técnica, os casais têm de se submeter a um tratamento por RMA-ICSI. No 3º dia do desenvolvimento embrionário, os embriões com 6-8 blastómeros são biopsados. Neste procedimento, e usando microcirurgia por micromanipulação, faz-se uma pequena abertura na zona pelúcida. De seguida, e por essa abertura, removem-se 1-2 blastómeros. O material genético desses blastómeros é então isolado e analizado por técnicas de genética molecular. Apenas os embriões sem doença são depois transferidos para a mulher ao 4-5º dia. Os embriões excedentários e os embriões com anomalias não podem ser criopreservados porque não suportam o processo de congelação-descongelação devido à microcirurgia. No DGPI, o ideal seria poder dispor de 16 ovócitos por ciclo, de modo a haver um número suficiente de embriões para biopsar e depois embriões normais para transferir.

                Existem casos em que o DGPI pode ser aplicado a situações em que o objectivo não é o de evitar a transmissão de uma doença grave ou mortal:

 

-selecção de embriões com grupo HLA compatível com o de uma criança gravemente doente e que precisa de um transplante compatível.

-selecção do sexo de embriões em famílias em que todas as crianças (mínimo de 2-3) são do mesmo sexo.

 

                O meu parecer é que, nestes casos, os casais também devem ter acesso ao DGPI.

 

R. Criopreservação de Gâmetas e de Tecido Germinal

 

                A criopreservação de gâmetas ou de tecido germinal é muito importante em determinadas situações e está disponibilizada em todas as suas vertentes no CGR-Porto e no Serviço de Genética da faculdade de Medicina da Universidade do Porto:

 

Sémen / Tecido Testicular:

 

-antes de qualquer tratamento oncológico.

-antes da remoção cirúrgica do testículo por motivos oncológicos.

-nos casos com oligozoospermia grave (< 5 milhões de espermatozóides/ml). O primeiro espermograma deve ser efectuado como rotina entre os 16-18 anos de idade.

-nos casos de alteração do cariótipo e em que haja oligozoospermia grave. O primeiro espermograma deve ser efectuado como rotina entre os 16-18 anos de idade.

-como reserva de fertilidade para o caso de se ficar em coma ou se ter morte súbita.

-na azoospermia

 

Ovócitos / Tecido Ovárico:

 

-antes de qualquer tratamento oncológico.

-antes da remoção cirúrgica dos ovários por motivos oncológicos.

-se história familiar de menopausa precoce.

-omo reserva para o caso de se desejar adiar a gravidez para depois dos 35 anos.

 

Embriões:

 

-se houver embriões excedentários após FIV ou ICSI.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Investigação e Proposta de Legislação

 

1. Investigação em Embriões Pré-Implantação

 

A utilização de embriões para fins de investigação ou experimentação científicas só deve ser permitida com objectivos de prevenção, diagnóstico ou terapêutica de embriões, ou com o intuito de aperfeiçoamento das técnicas de RMA que não possa ser prosseguido por outros meios, ou com o intuito de formar bancos de células estaminais totipotentes para programas de transplantes de tecidos.

Deve ser autorizada a investigação em embriões excedentários ou a sua utilização para doação sempre que haja embriões excedentários AB e o casal não deseje criopreservação, ou nos casos em que foram criopreservados mas o casal não os usou ao fim de 3-5 anos.

Deve ser autorizada a produção de embriões humanos sem recurso à fecundação por espermatozóide (partenogénese com diploidização; clonagem) com fins de investigação aplicada. A produção de embriões humanos sem recurso à fecundação não deverá ser usada para fins reprodutivos por a tecnologia ainda não se encontrar dentro das normas internacionais de segurança e carece de autorização pela Comissão Nacional de Ética. Apesar de produzidos sem recurso a fecundação, os embriões partenogenéticos e somáticos devem ter o mesmo estatuto de que o embrião humano obtido por fertilização. A autorização da sua produção para fins experimentais é justificada pelo objectivo benévolo de poderem vir um dia a permitir dar vida. Os embriões artificiais obtidos sem fecundação não devem provir de mulheres estimuladas especificamente para o efeito. Em sua substituição, dever-se-ão apenas usar ovócitos recuperados de ovários removidos cirurgicamente e os ovócitos excedentários (não utilizados para fecundação) dos ciclos de RMA, sempre sob autorização informada do casal.

 

2. Clonagem Reprodutiva

 

                Enquanto for uma tecnologia sem segurança experimental deve permanecer proibida de aplicação humana mas em regime de moratória, com reavaliação de 4/4 anos.

A experimentação in vitro e animal deve no entanto ser permitida para possibilitar a optimização das tecnologias.

 

3. Terapia Genética Germinal

 

                Deve ser autorizada a experimentação. A aplicação clínica só deve ser permitida após observação dos critérios internacionais de segurança e aprovação quer pelo CNRMA, quer pela Comissão Nacional de Ética.

 

4. Células Estaminais

 

                As células estaminais poderão vir a revelar-se um bem fundamental em Medicina.

Pretendem-se isolar células estaminais para as fazer proliferar in vitro e assim se obterem linhas celulares estaminais. Uma linha celular estaminal é um conjunto de células estaminais resultantes da proliferação de uma célula estaminal original (clone). Porque a sobrevida de um clone de células estaminais pode ser praticamente indefinida, amostras dessa linha celular poderão ser utilizadas por múltiplos centros de investigação para as diferenciar em diferentes tecidos com o objectivo de poderem vir a ser usadas em transplantes.

                O isolamento de células estaminais não é fácil, e de muitas tentativas só se conseguem obter algumas linhas celulares. Porém, para uma aplicação em Medicina, ter-se uma linha celular é um passo fundamental, pois assim se obteria uma fonte homogénea e bem caracterizada para aplicação generalizada nos tratamentos. As fontes de células estaminais são as seguintes:

 

-tecidos adultos, sem anomalias genéticas (células estaminais adultas).

-sangue de cordão umbilical de recém-nascidos sem anomalias genéticas ou anatómicas (células estaminais do cordão umbilical).

-tecidos de fetos abortados e recuperados das clínicas onde se efectua a interrupção voluntária da gravidez, desde que sejam fetos sem anomalias anatómicas e genéticas (células estaminais fetais).

-blastocistos (células estaminais embrionárias) resultantes de fertilização normal (embriões expressamente criados para o efeito ou embriões excedentários e decorrentes da RMA)

-blastocistos (células estaminais embrionárias) produzidos por processos que não envolvem a fecundação, quer seja por partenogénese (activação artificial de um ovócito seguida de diploidização) ou por transferência nuclear (clonagem terapêutica).

                De todos estes tipos de células estaminais, as que oferecem maior potencial de aplicação são as células estaminais embrionárias resultantes de blastocistos obtidos por fertilização normal. A razão de ser desta observação é a seguinte:

 

-as células estaminais adultas e as células estaminais do cordão umbilical são mais difíceis de obter e só raramente delas se conseguem isolar linhas celulares. Não havendo linhas celulares, não poderão ser devidamente caracterizadas. A caracterização diz respeito a experiências muito demoradas, e que incluem o estudo da sua normalidade estrutural, funcional e genética, bem como o estudo dos efeitos do seu transplante em animais antes da sua aplicação humana. Não havendo linhas celulares, também não poderão ser modificadas geneticamente. Sem esta transformação genética, as linhas celulares não podem ser usadas sem risco de rejeição do transplante, não podendo por isso ser utilizadas em todos os casos para além do dador original. Por outro lado, uma vez que estas células não são totipotentes, ou seja, totalmente indiferenciadas, dificilmente se conseguirá que originem todos os tipos de tecidos necessários aos transplantes. A sua aplicação médica para já também não parece muito promissora porque se teria que as isolar, caracterizar, proliferar e diferenciar a partir de cada doente, correndo-se o risco de não se chegar a tempo de salvar esse doente.

-o mesmo se aplica às células estaminais fetais.

-pelo contrário, as células estaminais embrionárias de blastocistos resultantes de fertilização normal são as mais promissoras. São as mais indiferenciadas, logo serão capazes de originar todos os tipos de tecidos para transplante. São as que mais facilmente originam linhas celulares estáveis, logo possibilitarão a criação de grandes quantidade celulares por proliferação, permitindo a sua caracterização (normalidade e segurança nos tratamentos) e a sua aplicação a todos os tipos de doentes (porque em grande número, elas poderão ser geneticamente modificadas para que não haja rejeição do transplante; porque em grande número e porque totipotentes, podem ser diferenciadas em qualquer tipo de tecido).

-as células estaminais embrionárias obtidas de blastocistos criados sem recurso à fertilização possuem numerosas anomalias genéticas decorrentes das técnicas, pelo que a sua utilização terapêutica ainda não é possível.

 

                Apesar de todos os tipos de células estaminais estarem a ser estudadas, não há dúvidas de que tecnicamente, para se salvarem vidas, se tem de apostar rapidamente nas células estaminais embrionárias de blastocistos formados por fertilização normal.

                Existe uma rede internacional benévola para os transplantes de orgãos e de sangue do cordão umbilical. Portugal pertence à rede dos transplantes de orgãos. Apesar do meu pedido repetido de se formar um banco nacional público e benévolo de sangue de cordão umbilical nos Institutos Nacionais de Sangue em Portugal, nunca houve resposta a essa solicitação. Por esse motivo, ir-se-á avançar com esse programa no Norte de Portugal ao nível da Faculdade de Medicina do Porto ainda este ano.

                Em relação às células estaminais, tenho também insistentemente pedido aos representantes da Assembleia da República que autorizem avançarmos com a formação de um banco nacional benévolo de linhas celulares estaminais de tecidos adultos, de fetos abortados e de blastocistos oriundos de fertilização, e que autorizem a investigação em blastocistos artificiais (partenogénese; clonagem terapêutica). O objectivo é Portugal poder dispor de um banco de células estaminais que permita depois os diferentes grupos de investigação portugueses tentarem diferenciá-las em tecidos para transplante. Se não o fizermos agora, então iremos comprar ao estrangeiro esses tecidos a um preço proibitivo.

Segundo a Prof. Dra. Line Matthiessen, directora da Comunidade Europeia para os assuntos das células estaminais, não haverá lugar ao financiamento da formação de um banco internacional benévolo de células estaminais embrionárias. Apesar das células estaminais embrionárias serem obtidas de embriões excedentários doados benevolamente pelos pacientes inférteis, afirmou que as linhas celulares dos bancos de células estaminais embrionárias serão doadas às empresas de biotecnologia para elas as tentarem diferenciar e depois venderem para transplantes.

No entanto, acredito que talvez em Portugal se possa criar um sistema universal benévolo. Mas para isso é preciso que o Governo e os Deputados autorizem quer a constituição do banco de células estaminais embrionárias, quer a concertação com os diferentes hospitais e institutos de investigação portugueses para diferenciarem essas linhas celulares e assim produzirem os tecidos para transplante.

 

 

 

 

 

 

 

Porto, 30.6.03

 

Mário Sousa

MD, MSc, PhD, Prof. Associado com Agregação

Especialista em Medicina da Reprodução Laboratorial pelo American Hospital of Paris, França

Especialista em Fisiologia e Genética da Reprodução pelo INSERM 355, Clamart, França

-Laboratório de Biologia Celular

Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto

Lg. Prof. Abel Salazar 2, 4099-003 Porto, Portugal

Tel: 00-351-22-206 22 17; Fax: 00-351-22-206 22 32; Email: msousa@icbas.up.pt

Mobil: 00-351-91-997.44.76

-Responsável de Investigação em Genética da Reprodução

Serviço de Genética, Faculdade de Medicina do Porto, Universidade do Porto

Alameda do Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

Email: genetica@med.up.pt